Na etiologię afazji wskazują badacze w podawanych przez siebie definicjach zaburzenia i mówią o uszkodzeniach mózgu w obrębie wyodrębnianego obszaru mowy, niektórzy rozszerzają tę lokalizację do odpowiednich struktur mózgu (Maruszewski 1966,Styczek 1983).
Wyróżnia się dwa rodzaje czynników powodujące afatyczne zaburzenia mowy. Pierwszą grupę stanowią te, których konsekwencją są strukturalne zmiany w tkance mózgowej lub zmiany o charakterze dynamicznym.
Należą do nich:
Choroby naczyniowe mózgu, np. udary mózgu, czyli występujące nagle lub/i ogniskowe objawy neurologiczne związane z zaburzeniami krążenia krwi w CUN. Udary mózgu stanowią przyczynę występowania 75-80% różnych typów afazji.
Urazy czaszkowo-mózgowe, będące najczęściej skutkiem wypadków komunikacyjnych oraz wypadków podczas pracy w zakładach przemysłowych. Do urazu dochodzi w wyniku silnego zderzenia czaszki z twardym przedmiotem uszkodzenia mózgu odniesione w wyniku urazu mogą powodować: wstrząśnienia mózgu, stłuczenia mózgu, zranienie mózgu, ucisk mózgu. Urazom niekiedy towarzyszą złamania kości czaszki.
Guzy mózgowe, to rozwijające się wewnątrz czaszki zmiany nowotworowe, zapalne, naczyniowe(tętniaki),a także guzy innego pochodzenia. Wszystkie wymienione rodzaje guzów mogą powstać w samym mózgu lub oponach mózgowych.
Choroby zwyrodnieniowe mózgu: zaliczyć tu należy przede wszystkim chorobę Alzheimera oraz otępienie typu czołowego. W pierwszym przypadku choroba ma nieznaną etiologię i objawia się stale postępującą degradacją funkcji intelektualnych, towarzyszą temu zmiany osobowości i pogłębiające się trudności funkcjonowania w życiu codziennym. Otępienie typu czołowego charakteryzuję się zanikami tkanki w obrębie płatów czołowych i skroniowych mózgu, co prowadzi do zmian nastroju i osobowości, przy względnie dobrze zachowaną pamięcią.
Zatrucia, które mogą być powodowane alkoholem etylowym, tlenkiem węgla, oparami środków chemicznych, ciężkimi metalami oraz środkami narkotycznymi.
Rodzaj patomechanizmu oraz lokalizacja uszkodzenia mózgu korespondują ze swoistym obrazem zaburzeń języka i innych wyższych czynności psychicznych, a także stanem funkcji życiowych. Przyjmuje się, że uszkodzenia lewej półkuli mózgu u osób praworęcznych oraz prawej półkuli mózgu u osób leworęcznych może spowodować specyficzne zaburzenia mowy określone w literaturze przedmiotu AFAZJĄ.
Słowo FAZJA (gr.fazis, łac. phasia –mowa) oznacza zespół czynności neurofizjologicznych odbywających się w ośrodkowym układzie nerwowym(OUN), które umożliwiają zarówno mówienie jak też rozumienie wypowiedzi. Zaburzenie tych czynności na skutek uszkodzenia OUN określa się mianem AFAZJA lub DYSFAZJA. Przedsrostek „A”- oznacza, że dana funkcja jest zniesiona, natomiast przedrostek „DYS”- wskazuje, że dana czynność została zniekształcona (Zaleski 1993). Termin afazja (gr. a-fazis-niemota) oznacza więc całkowity brak mowy – mówienia lub/i rozumienia, natomiast dysfazja odnosi się do nawet niewielkiego stopnia zaburzeń czynności językowych. Afazja jest trwałym zaburzeniem powstającym w następstwie mniej lub bardziej rozległego ogniskowego uszkodzenia w dominującej półkuli mózgu, dysfazja zaś jest lżejszą, przemijającą formą zaburzeń afatycznych (Pruszewicz 1992).
Nazwa „afazja” w literaturze przedmiotu rozumiana jest dwojako: funkcjonuje jako termin opisowy, oznaczający zaburzenia mowy przy wszelkich dysfunkcjach i uszkodzeniach mózgu lub określa się nim trudności językowe wynikające jedynie z ogniskowych uszkodzeń mózgu zlokalizowanych w tzw. obszarze mowy w półkuli dominującej. chodzi tu więc o zaburzenie mechanizmów programujących mowę (przy nienaruszonych mechanizmach wykonawczych).
Niektórzy określają istotę tego zjawiska jako:
Spowodowane organicznym uszkodzeniem odpowiednich struktur mózgowych częściowe lub całkowite zaburzenie mechanizmów programujących czynności mowy u człowieka, który już uprzednio opanował te czynności (Maruszewski 1998). Częściową lub całkowitą utratę umiejętności posługiwania się językiem (czyli system znaków i reguł gramatycznych), spowodowaną uszkodzeniem odpowiednich struktur mózgowych. Jest to właściwie utrata częściowa lub całkowita znajomości języka (rozumienia, nadawania), występują także trudności w ponownym nauczeniu się go (Styczek 1983). Częściową lub całkowitą utratę umiejętności budowania tekstów słownych i umiejętności percypowania tekstów słownych, czyli niemożność wyboru z magazynu językowego symboli, wiązania ich w całość, użycia we właściwej kolejności, produkowania zgodnej z normą społeczną substancji (Kaczmarek 1988). Zaburzenia dowolnego (według woli) posługiwania się strukturami językowymi (zarówno w sensie nadawania, jak i odbioru mowy) na skutek rozchwiania ich korowych wzorców ruchowo-brzmieniowych, czyli artykulacyjno-słuchowych (Mierzejewska 1977). Niemożność rozumienia mowy lub wyrażania słowami myśli mimo prawidłowego aparatu wykonawczego mowy (Jakimowicz 1987). Zaburzenia mowy powstające na skutek uszkodzenia ośrodków mowy w korze mózgu (Prusiński 1989).
Przytoczone wyżej niektóre definicje afazji interpretują to zaburzenie w podobny sposób: z perspektywy charakterystycznych objawów afazji i jej etiologii. Różnorodność teoretycznych i metodologicznych stanowisk w badaniach nad afazją zaowocowała wielorakimi kryteriami przyjmowanymi w klasyfikowaniu i opisywaniu zaburzeń afatycznych. Pąchalska wymienia dwadzieścia kilka systemów podziału. Konsekwencją przyjęcia jednej z koncepcji teoretycznych jest stwierdzenie, że istnieje wiele różnych postaci afazji. Perspektywa psychomorfologiczna wyznaczała w sposób naturalny występowanie wielu różnych postaci afazji, związanych z uszkodzeniami wielu różnych ośrodków. Ośrodki, traktowane tu jako narządy poszczególnych funkcji mowy-warunkować miały specyficzne zaburzenia danej zdolności, przy zachowaniu innych funkcji-tych, których ośrodki nie zostały uszkodzone.
Takie twierdzenia są podstawą do podziału afazji na:
Afazję Broca z zaburzeniami ruchowych obrazów słów, będącą wynikiem uszkodzenia dolnej części lewego płata czołowego, obszaru przedśrodkowego i górnej części lewego płata skroniowego;
Afazją Wernickego z zaburzeniami słuchowych obrazów słów, wywołaną uszkodzeniem zakrętu nadbrzeżnego płata ciemieniowego i górnej części płata skroniowego.
Spójną, wszechstronną jest propozycja podziału zaburzeń afatycznych Łurii A. (1967). Ze względu na aplikatywność tej koncepcji w terapii logopedycznej osób z afazją, warto omówić tę klasyfikację dokładniej. Obejmuje ona trzy postacie afazji ruchowej, dwa rodzaje afazji słuchowej oraz afazję semantyczną. Są to:
Afazja ruchowa kinestetyczna (aferentna, dośrodkowo – ruchowa), która charakteryzuje się zaburzeniami analizy i syntezy doznań czuciowych pochodzących od narządów mowy (apraksja oralna). Niemożność odnalezienia właściwego ułożenia narządów artykulacyjnych jest przyczyną trudności w artykulacji. Występują zniekształcenia wypowiadanych głosek i słów, parafazje głoskowe, czyli zamiany głosek w danym słowie na inne, zbliżone pod względem artykulacyjnym. Analogiczne trudności pojawiają się w piśmie – występują paragrafie literowe. Rozumienie wypowiedzi pozostaje prawidłowe, chociaż mogą wystąpić nieznaczne deficyty w słuchu fonematycznego;
Afazja kinetyczna (eferentna, odśrodkowo – ruchowa), którą charakteryzują zaburzenia płynności i automatyzacji ruchów artykulacyjnych. Trudności dotyczą przechodzenia od jednego układu artykulacyjnego do następnego (pojawiają się perseweracje), rozpada się ruchowy wzorzec wyrazów i zdań. Mowa jest skandowana. Pojedyncze dźwięki wypowiadane są poprawnie. Zachowana pozostaje też zdolność odbioru mowy. W lżejszych postaciach tych zaburzeń obserwuje się zakłócenia płynności mowy na poziomie zdania, rozpad dynamicznych schematów składniowych, agramatyzmy ruchowe i tzw. styl telegraficzny;
Afazja motoryczna dynamiczna, która objawia się trudnościami w planowaniu i formułowaniu dłuższych wypowiedzi. Aktywność językowa chorego ogranicza się do tworzenia zredukowanych, często stereotypowych tekstów, charakterystyczna też jest tu echolalia;
Afazja akustyczno – gnostyczna, przejawiająca się głębokimi zaburzeniami rozumienia mowy. Chory słyszy, ale nie potrafi zidentyfikować dźwiękowej formy wypowiedzi. W jego mowie charakterystyczna jest „sałatka słowna” z typowymi dla tego rodzaju afazji neologizmami. W lżejszych postaciach występują parafazje głoskowe. Analogicznie do zaburzeń w mówieniu obserwuje się zaburzenia pisania, występują w tym typie afazji paragrafie literowe o podłożu fonetycznym;
Afazja akustyczno – mnostyczna, w której następuje utrata śladów pamięciowych słów, co przejawia się trudnościami aktualizacji nazw. Występują trudności w rozumieniu dłuższych wypowiedzi, powtarzaniu i mówieniu. Charakterystyczne są tez neologizmy;
Afazja semantyczna, która przejawia się trudnościami w rozumieniu złożonych gramatycznie form wypowiedzi, np. wyrażeń przyimkowych, związków rządu, zdań z inwersją składniową, konstrukcji w stronie biernej.
Neurofizjologiczna zaś koncepcja organizacji mowy znalazła odbicie w klasyfikacji Konarskiego (1969). Za punkt wyjścia przyjmuje autor założenie, że ontogeneza mowy w ontogenezie oparta jest na kształtowaniu się poszczególnych pól gnostycznych oraz na powstawaniu szeregu połączeń, związków warunkowanych pomiędzy nimi. Zaburzenia językowe po uszkodzeniach mózgu mogą więc wynikać z uszkodzenia poszczególnych analizatorów, ten typ trudności określa się mianem „agnozji”, wskazując na mechanizm zaburzeń wynikających z percepcji zjawisk; zaburzenia mowy powodowane uszkodzeniem połączeń pomiędzy tymi okolicami. Te drugie nazywa się afazjami.
Uszkodzenia połączeń pomiędzy polami gnostycznymi powodują następujące rodzaje afazji:
Afazję sensoryczną, na skutek przerwania połączeń pomiędzy polem gnostycznym słowno – słuchowym a innymi polami gnostycznymi odpowiedzialnymi za rozpoznawanie bodźców o określonej modalności. Zależnie od rodzaju przerwanego połączenia w obrębie afazji sensorycznej autor wymienia następujące typy:
- Afazję słuchowo – wzrokową
- Afazję słuchowo – somestetyczną
- Afazję słuchowo – kinestetyczną
- Afazję słuchowo – werbalną, na skutek uszkodzenia połączenia pomiędzy polem słowno – kinestetycznym.
- Afazję amnestyczną, związaną z uszkodzeniami połączeń pomiędzy polem słowno – kinestetycznym a polami reprezentującymi wzorce bodźców o różnej modalności.
W literaturze afazjologicznej jako osobne typy omawia się: afazję skrzyżowaną, afazje podkorowe i afazje transkorowe.
Afazją skrzyżowaną określa się zaburzenia, które występują u osób praworęcznych przy uszkodzeniu prawej półkuli. Trudności objawiają się analogicznie jak w afazji Broca i Wernicke’go. Podobne są też jej korelacje neuroanatomiczne, chociaż w przeciwieństwie do lewej, w przypadku półkuli prawej większy jest stopień uszkodzenia substancji białej (podkorowej). Afazja skrzyżowana charakteryzuje się też znaczną dynamiką wycofywania się objawów zaburzeń w stosunku do typowych afazji.
Afazje podkorowe znajdowały co prawda odbicie w tradycyjnych klasyfikacjach, określano nimi zespoły objawów opisywane w odniesieniu do chorych, u których uszkodzenia mózgu obejmowały struktury podkorowe i głębiej położone drogi nerwowe. W przypadku afazji podkorowej czuciowej uszkodzeniu ulegają podkorowe włókna promienistości słuchowej oraz włókna słuchowe spoidła wielkiego. W przypadku afazji podkorowej ruchowej są to dodatkowo jądra wzgórza i istota biała przykomorowa.
Afazje transkorowe stanowią kolejną grupę nietypowych rodzajów afazji; dzieli je się na:
- Transkorową afazję ruchową, w której uszkodzenie dotyczy płata czołowego z przodu lub powyżej okolicy Broca albo dodatkowego pola ruchowego dla mowy (okolica przyśrodkowa płata czołowego). W tych przypadkach występuje stosunkowo dobra zdolność powtarzania, chociaż w znacznym stopniu zaburzona jest mowa od siebie. Dość dobrze zachowane jest rozumienie mowy. I chociaż podobnie jak przy afazji Broca zaburzona jest tu płynność mowy, nie występują tu zaburzenia artykulacji, chorzy też nie popełniają agramatyzmów. Ze względu na rozmaitość objawów w obrębie transkorowej afazji ruchowej, podział bywa specyfikowany i wymieniane są podtypy: afazja perseweracyjna i afazja dynamiczna. Pierwsza charakteryzuje się trudnościami w przejściu od jednego do drugiego wypowiadanego słowa, w drugiej – przy braku perseweracji – obserwuje się znaczną redukcję wypowiedzi.
- Transkorową afazję czuciową, która wynika z uszkodzenia okolicy styku skroniowo – ciemieniowo – potylicznego z tylu od zakrętu skroniowego górnego i pokrywa się z tylną częścią pola Wernickego. W zaburzeniu tym, przy stosunkowo dobrej zdolności powtarzania, występują zaburzenia rozumienia mowy. Mowa spontaniczna pozostaje płynna, charakteryzują ją jednak objawy parafazji i sałatki słownej. W afazji transkorowej czuciowej na skutek przerwania połączeń pomiędzy okolicą Wernickego a okolicami odpowiedzialnymi za odbiór znaczenia słów obserwuje się zachowanie czynności powtarzania, co różni ją od afazji Wernickego, przy jednoczesnym głębokim zaburzeniu rozumienia wypowiedzi słownych.
- Transkorową afazję mieszaną, określaną też mianem zespołu izolowanego obszaru mowy, wywoływana jest ona bowiem przez mechanizm izolacji obszaru korowego wokół bruzdy Sylwiusza od innych obszarów asocjacyjnych: czołowych, skroniowych i ciemieniowych. Współwystępują w niej objawy podkorowej afazji ruchowej i czuciowej, co w konsekwencji prowadzi do afazji globalnej.
Afazję przewodzenia stanowią ostatnią grupę nietypowych zaburzeń afatycznych. Lokalizacja uszkodzenia obejmuje w tych przypadkach zakręt nadbrzeżny (pole 40 wg. Brodmanna) lub zakręt kątowy (pole 39) i dotyczy zaburzeń połączenia pomiędzy korą skroniową, czołową i ciemieniową. Bezpośrednią przyczyną jest prawdopodobnie przerwanie pęczka łukowatego, a także dysfunkcje innych struktur podkorowych łączących czuciowy i ruchowy obszar mowy. Głównym występującym tutaj zaburzeniem są trudności w powtarzaniu słów. Pacjent rozumie mowę i sam świadomy jest popełnianych błędów.
Różne ujęcia afazji doprowadziły w konsekwencji do znacznego zróżnicowania poglądów na temat podziału zaburzeń afatycznych, interpretacji patomechanizmów oraz powiązań ze strukturami mózgu. Rozmaitość ujęć jednak wykazuje pewne korelacje, zwłaszcza jeśli idzie o przyporządkowanie pewnych zespołów objawów i odpowiadającej im mózgowej lokalizacji uszkodzenia, które te objawy wywołuje.
Autorzy neurolingwistycznych klasyfikacji afazji opierają się na analizie mózgowych mechanizmów organizacji systemu językowego i jako kryterium wyodrębniania poszczególnych typów afazji przyjmują zaburzenie jednostek w obrębie poszczególnych podsystemów języka: fonologicznego, morfologicznego, syntaktycznego i semantyczno – leksykalnego. W nurcie neurolingwistycznym mieszczą się typologie m.in.: R. Jakobsona, M. Zarębiny, B.L. J. Kaczmarka czy M. Pąchalskiej.
W poszczególnych przypadkach afazji, zdaniem Jakobsona, następuje zaburzenie jednego z dwóch rodzajów układu (kombinacji bądź selekcji), co jest kryterium wyodrębnienia dwóch typów afazji:
Afazja kombinacji (styczności, przyległości), czyli zaburzeń łączenia jednostek językowych w jednostki bardziej złożone – zdania,, co prowadzi do agramatyzmu, pomijania wyrazów funkcyjnych i stylu telegraficznego. W niektórych przypadkach tego typu afazji wyraz jest jedyną zachowaną jednostką języka. Najbardziej odporne na zakłócenia pozostają słowa wolne od kontekstu i wypowiedzi stereotypowe.
Afazja selekcji (podobieństwa, substytucji), czyli zaburzenia zdolności wyboru jednostek spośród systemu języka. Użycie języka ma charakter reaktywny, to znaczy uzależniony od kontekstu. Stąd wybór nazw odbywa się na podstawie przyległości przestrzennej lub czasowej. W tym typie afazji następuje utrata metajęzyka.
Maria Zarębina, przyjmując dwojaki charakter związków łączących elementy systemu językowego, wskazuje w swojej typologii podstawowe zjawiska językowe, które świadczą o naruszeniu tych związków w obrębie systemu.
Autorka wyodrębnia:
Afazję przyległości, dla której podstawowym objawem jest metateza, a w głębszych stadiach substytucja fonemowa.
Afazję selekcji, która objawia się substytucją wyrazową.
Afazję mieszaną, gdzie obydwa mechanizmy – metateza i substytucja wyrazowa – współwystępują.
Afazję złożoną, której przejawem jest kontaminacja.
Klasyfikacja M. Pąchalskiej (1993) rozszerza definicję afazji o zaburzenia czynników niejęzykowych. Różnorodne konfiguracje zaburzeń rozumienia i tworzenia komunikatów mogą być wywołane podstawowym zaburzeniem polegającym na dezintegracji wewnętrznych wzorców symboli (np. dezintegracji wzorców słuchowych lub wzrokowych).
W modelu M. Pąchalskiej występują trzy typy afazji:
Afazja dekodująca, z trudnościami w rozumieniu znaczenia komunikatu językowego i niejęzykowego;
Afazja kodująca, w której obserwuje się dwojakiego rodzaju zakłócenia:
- Afazja wyboru symboli
- Afazja łączenia symboli
Afazja mieszana, z trudnościami charakteryzującymi dwie poprzednie formy zaburzeń (głęboki stan afazji mieszanej, to afazja całkowita).
Podsumowując, należy stwierdzić, że publikowane w literaturze przedmiotu liczne taksonomie afazji uwzględniają różnorakie kryteria: językowe, neurofizjologiczne, anatomiczne bądź inne. Jednakże przydatność poszczególnych klasyfikacji afazji w praktyce tak naprawdę nie jest jednoznaczna, gdyż najczęściej obserwuje się mieszane postacie zaburzeń afatycznych.
Bibliografia:
- Dobrzyńska J.,1991, Afazja skrzyżowana u osób praworęcznych.
- Głodowski W.,1999, Bez słowa. Komunikacyjne funkcje zachowań niewerbalnych, Warszawa
- Herzyk A.,1997, Taksonomia afazji. Kryteria klasyfikacji i rodzaje zespołów Zaburzeń, Audiofonologia
- Herzyk A., Afazja: mechanizmy mózgowe i symptomatologia, Logopedia
- Kaczmarek B.L.J., 1986, Mózgowe mechanizmy formułowania wypowiedzi słownych, Lublin
- Łuria A.R.,1976, Problemy psychologii i neurolingwistyki, Warszawa
- Maruszewski M.,1966, Afazja. Zagadnienia teorii i terapii, Warszawa
- Panasiuk J.,2000, Komunikacja w afazji, Logopedia
- Panasiuk J,2006, Afazja,dla: Podyplomowe Studium Neurologopedii
- Pąchalska M.,1999, Afazjologia, Warszawa-Kraków